Le mois dernier, j'ai visité le clubhouse santé mentale de Lyon. Très intéressée par ce qu'il propose, j'ai fait quelques recherches pour approfondir ma connaissance de ce modèle. Initié au début du XXème siècle, de plus en plus reconnu dans le monde, faisant la preuve de son efficacité et se développant, il inspire également notamment en France la mise en place de nouveaux dispositifs dans le champ du handicap psychique. Original, il met en lien activité, socialisation et santé. Depuis ma position de psychothérapeute et de psychologue du travail, j'ai été particulièrement interpellée par cette expérience et j'ai eu envie de venir interroger ce lien. C'est l'objet de cet article.
Définition, missions et principes d'organisation des clubhouses
Un clubhouse accueille et accompagne à un rétablissement global (médical, social et professionnel) des personnes vivant avec un trouble psychique (schizophrénie, bipolarité, dépression sévère, troubles anxieux, du comportement, suites burn out).
Dans ce lieu d'accueil de jour, les personnes peuvent développer une activité, s'entraider, se resocialiser et construire un projet professionnel.
En effet, un clubhouse a trois missions principales :
- aider à sortir de l'isolement,
- favoriser la réinsertion sociale et professionnelle,
- lutter contre la stigmatisation.
C'est un lieu non médicalisé. Association de droit commun, les membres sont les personnes ayant des troubles psychiques graves. Une petite équipe de salariés (le staff) maintient le cadre et la dynamique de cet espace.
Le clubhouse s'appuie sur les principes de participation et de co-gestion. Ainsi, les journées se construisent avec les personnes adhérentes (appelées membres) présentes, avec des temps orientés vers la gestion de la structure (comptabilité, cuisine, ménage, gestion du site internet...) et des ateliers consacrés à d'autres activités (coaching pour la recherche d'emploi, accueil de partenaires...). En ce qui concerne la gestion de l'institution, des réunions quotidiennes sont organisées pour faire le point sur les tâches à réaliser entre les membres présents et pour se répartir le travail en fonction des envies, compétences, de chacun.
D'après Le Roy-Hatala, Battin, Coatpont, Cavroy et Bouvet ("En quoi le Clubhouse Paris contribue au rétablissement de personnes vivants avec des troubles psychiques graves ?", 2014), le staff est volontairement en sous-effectif pour "rendre la participation des membres à la vie du clubhouse réellement indispensable afin de développer leur empowerment (pouvoir d'agir)".
Origine des clubhouses et développement ?
Selon Aron, Lion et Aquila ("Système de soins communautaires de Fountain House : un modèle pour l'autonomisation des personnes atteintes d'une maladie mentale grave", 2018), l'histoire des clubhouses trouve ses origines tout d'abord dans des modèles apparus au XIXème siècle selon lesquels "si les personnes atteintes d'une maladie mentale grave étaient bien traitées, elles pourraient mener une "bonne" vie"". Ensuite, au début du XXème siècle, des "settlement houses" (maisons d'accueil) se sont développées aux Etats-Unis d'Amérique. Elles soutenaient les immigrants (population alors marginalisée) pour les aider dans leur intégration et reposaient sur des principes d'autonomisation et de collégialité.
En 1944, un petit groupe de patients sortis d'un hôpital psychiatrique public à New York, ont décidé de créer un groupe de soutien pour faciliter leur réinsertion sociale et professionnelle et s'entraider dans leur période de rétablissement. Baptisé WANA ("We are not alone"), ce groupe est devenu en 1948 au moyen de fonds privés Fountain House, le premier clubhouse.
En 1977, Fountain House a été subventionné par le National Institude of Mental Health (NIMH) pour formaliser un programme national de formation au modèle clubhouse. C'est ainsi que ses principes organisateurs ont été élaborés. En 1994, le Clubhouse International (CI, fédération internationale regroupant l'ensemble des clubhouses adhérents dans le monde) a été créé afin de délivrer la "certification" nécessaire à l'ouverture de ce type de structure.
Ce modèle a essaimé de façon très conséquente à travers le monde. Selon un article du Monde (29 mars 2022), on en compte 326 dont les trois quarts sur le territoire américain et les autres répartis dans 30 pays. En France, le premier clubhouse est né en novembre 2011 à Paris. D'autres structures se sont développées ensuite à Lyon, Bordeaux, Lille et Nantes "financés notamment par les agences régionales de santé (ARS), l'Agefiph, des collectivités locales, des donateurs privés et des fondations". De nouveaux dispositifs, tels les "Collectifs d'entraide et d'insertion sociale et professionnelle" en-cours d'élaboration (instruction du 15/09/2022 de la DGCS ) s'en sont largement inspirés.
En quoi ce modèle contribue au rétablissement des personnes ?
Pour Le Roy-Hatala, Battin, Coatpont, Cavroy et Bouvet (2014), ce modèle permet la réhabilitation psycho-sociale et ainsi le rétablissement. En citant G. Vidon (1995), ces auteurs définissent la réhabilitation sociale comme suit "... actions à développer pour optimiser les capacités persistantes d'un sujet malade et atténuer les difficultés résultant de conduites déficitaires ou anormales ; ses buts consistent à améliorer le fonctionnement de la personne de façon à ce qu'elle puisse avoir du succès et de la satisfaction dans le milieu de son choix avec le moins d'intervention professionnelle possible".
Au sein du clubhouse parisien, ils en repèrent les déterminants suivants : la croyance que le rétablissement est possible, être acteur de sa vie et de sa santé, ouvrir sur l'inclusion socioprofessionnelle et la restauration du pouvoir de décider et d'agir (empowerment).
Pour Aron, Lion et Aquila (2018), Fountain House propose un système de soins communautaires qui va dans le sens de l'autonomisation des personnes atteintes d'une maladie grave. Pour cela, il a initié une organisation articulant des interventions médicales, psychiatriques et sociales au centre desquelles le membre reste acteur. Ces auteurs soulignent les avantages de ce nouveau modèle de soins communautaires "... des relations sociales améliorées, une plus grande observance du traitement, une réduction de la réhospitalisation et des admissions en urgences et, en fin de compte, des vies plus saines et plus longues".
Dans leur article (p. 564), ils soulignent que dans ce modèle, le travail structure les activités de la journée des membres pour permettre au clubhouse d'exister "la colonne vertébrale de Fountain House a toujours été le travail, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du clubhouse" et que celui-ci repose sur la libre volonté des membres. Ce dernier point me met en lien avec certaines filiations de la clinique de l'activité (clinique du travail) et certains de ses concepts qui apportent ici un éclairage particulièrement intéressant aux effets thérapeutiques des clubhouses, que je propose de développer maintenant.
Un éclairage via la psychologie du travail
Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, des dispositifs ont été mis en place pour favoriser la resocialisation et la réadaptation à l'extérieur de l'hôpital psychiatrique soulignant la dimension thérapeutique du travail. En effet, pendant la guerre les malades ont déserté les asiles et l'on s'est aperçu qu'en reprenant une place dans la société, ils allaient mieux.
Tosquelles (psychiatre français) en particulier, a fait un pas de plus, en les mettant au travail pour reconstruire l'asile. Il développe la thérapie active. Il défend l'idée que le travail peut permettre un processus d'humanisation qui s'articule dans l'activité humaine et échoue dans la maladie mentale. Selon Dejours (Psychopathologie du travail, 2016, p. 4), ce processus est "... porté par l'organisation sociale et les échanges rendus possibles par l'exercice du travail et du langage au sein de l'institution". Pour montrer en quoi l'activité devient un instrument clinique décisif, Clot cite Tosquelles (Travail et pouvoir d'agir, 2017, p. 67), "... Il s'agit de faire travailler les malades et le personnel soignant, pour soigner l'institution : pour que l'institution et les soignants saisissent sur le vif, que les malades sont des êtres humains, toujours responsables de ce qu'ils font, ce qui ne peut être mis en évidence qu'à condition de faire quelque chose". Le travail aurait ainsi une valeur intégratrice, comme un lien conduisant à une réadaptation au sein d'une communauté.
Y. Clot théorise ce lien au travers du concept de fonction psychologique du travail (La fonction psychologique du travail, 2018). En effet, pour lui cette fonction renvoie à une dimension sociale et à une dimension personnelle, indissociables en chacun. Le travail est l’occasion pour l’humain de devenir sujet de son histoire tout en s’inscrivant dans un genre social. Il lui donne la possibilité d’agir avec et sur le monde. En cela, il est central car il offre à chacun le pouvoir de faire quelque chose de sa vie, d’être sujet de son histoire. Il est ainsi à la fois, travail sur soi et travail dans le monde des autres et des choses, en même temps l’activité collective et le procédé psychique par lequel le sujet cherche à résoudre l’énigme du travail.
Y. CLot met également en lien la capacité de pouvoir affecter l'organisation du travail dans laquelle on évolue, qui peut être plus ou moins grande (son pouvoir d'agir), avec la santé. Il s'inspire de Canguilhem sur ce point « Je me porte bien, note Canguilhem, dans la mesure où je me sens capable de porter la responsabilité de mes actes, de porter des choses à l’existence et de créer entre les choses des rapports qui ne leur viendraient pas sans moi » (Cité par Clot, 2017, p. 6). L'activité est une épreuve subjective, qui peut être source de développement. Face aux difficultés rencontrées dans son activité, le sujet doit pouvoir y mettre du sien et s’y transformer pour le faire sien, sous peine d’effets négatifs sur sa santé. Pour Y. Clot, les ressources de la santé sont à chercher dans ce qu'il peut devenir. Sa conception de la santé est développementale.
En guise de conclusion
Pour moi, la force du modèle des clubhouses est d'être un espace transitionnel terreau de l'émergence de possibles. Selon un article du mensuel en ligne "santé mentale" ("Le modèle CLubhouse pour la santé mentale se déploie en France", 2023), "Le clubhouse est une passerelle entre le suivi médical et la vie sociale et professionnelle active". Je pense en effet qu'il permet aux membres d'exercer leur liberté et d'ouvrir un espace-temps où ils peuvent faire l'expérience de mettre en oeuvre (ou non) par l'activité, ce qui est possible et ce qui a du sens pour eux à un moment donné. Comme autant de petits pas, de micro-pas, nécessaires pour avancer de façon constructive, qui n'ont pas pu se faire durant leur développement.
