Qu'est-ce que l'entretien motivationnel ?

Il m'a été demandé il y a quelques mois d'intervenir dans un DU (Diplôme Universitaire) sur l'Entretien Motivationnel (EM) à l'Université Claude Bernard Lyon I. Je savais que l'EM faisait partie des développements post Carl Rogers et qu'il était directement issu de l'Approche Centrée sur la Personne mais je n'en n'avais pas une représentation très précise. J'ai donc décidé d'en faire l'objet de ce nouvel article afin de mieux le situer. C'est ce que je vous propose de vous partager ici : quelles sont ses origines ? quelle est sa définition ? quelles sont ses caractéristiques ? ...

L’entretien motivationnel (EM) a été conceptualisé dans les années 1980 par les psychologues William R. Miller et Stephen Rollnick aux États-Unis (et au Royaume-Uni pour Rollnick) dans le cadre de la prise en charge des dépendances (notamment alcool) et de la résolution de l’ambivalence au changement.
Ce type d'entretien est directement issu de la pratique clinique de Miller auprès de personnes dépendantes à l'alcool. Selon Fortini et Daeppen (2011), sa première formalisation est née en 1982 de l'effort d'explicitation par Miller de son expérience clinique auprès d'une audience de psychologues curieux de mieux comprendre ses interventions. La première description clinique est publiée en 1983 (Miller). En 1989, Miller rencontre Stephen Rollnick (psychologue et professeur à l'université du Pays de Galles) avec lequel il va développer les principes et les stratégies cliniques associées à l'EM.
Cette méthode a dès lors connu un essor important. Elle a eu un impact tant au niveau de la recherche que de la clinique. De nouvelles applications se sont développées dans le champ de la santé puis dans de nombreux autres domaines : le travail social, la psychothérapie, le coaching, l'éducation etc... (Miller & Rollnick, 2024, Préface, p. 3) et à un niveau international. Dans la préface de leur dernière édition (2024, p. 3), Miller et Rollnick précisent que celle-ci est destinée aux aidants au sens large et que l'utilisation de l'EM évolue "Alors que les premières éditions se concentraient sur la préparation des personnes au changement, nous considérons désormais l'EM comme un moyen d'accompagner les personnes tout au long de leur parcours de changement et de développement".

Alors quels sont les fondements théoriques de l'EM ?

Selon Lécallier et Michaud (2004), Miller et Rollnick reconnaissent l'influence de plusieurs terreaux conceptuels :  le modèle trans-théorique du changement de Prochaska et DiClemente, la théorie de l’auto-perception de Bem, la balance décisionnelle de Janis et Mann, la théorie de la réactance psychologique de Brehm et les recherches de Rokeach sur les valeurs propres. L'ancrage principal en est la Thérapie centrée sur le client développée par Carl Rogers qui constitue la filiation principale de l'EM.

Cependant, si l'EM est fidèle à la tradition de Rogers dans le sens où il prône une "posture" (manière d'être) particulière avec les patients (empathie, perception positive inconditionnelle) facilitatrice du développement de la personne, il reste centré sur des objectifs précis (la réduction de l'ambivalence et l'augmentation de la motivation intrinsèque au changement). En ce sens, l'EM est à la fois centré sur la personne et également directif (De Neckere dans Psychothérapie centrée sur la personne et expérientielle, 2021).

Selon R. Miller et S. Rollnick (2019, p. 12), l'Entretien Motivationnel (EM) est défini de façon générique comme "un style de conversation collaboratif pour renforcer la motivation propre d'une personne et son engagement vers le changement".

Dans leur deuxième édition (2002, p. 25 ; traduction française : 2006, p. 31), ces auteurs définissent l’EM comme une “méthode de communication directive centrée sur le client visant à l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la résolution de l’ambivalence”.

Selon Wilkipédia : "l'EM est  un style de conversation collaboratif permettant de renforcer la motivation propre d'une personne et son engagement vers le changement. L'entretien est mené pour aider la personne dans l'exploration et la résolution de son ambivalence, par l'expression de ses motivations et le renforcement de ses capacités de changement.".

Pour la HAS (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3501842/fr/entretien-motivationnel), l'EM est considéré comme une méthode visant à aider le patient à changer son comportement pour améliorer sa santé ou réduire le risque d'apparition de pathologies. Elle le définit comme suit : "L’entretien motivationnel (EM) est une méthode de communication clinique : centrée sur la personne, dirigée vers un objectif, pour résoudre l’ambivalence et promouvoir un changement positif, en élaborant et en renforçant la motivation personnelle au changement. Il prend place au sein d’une consultation de santé et nécessite un temps de 20 à 30 minutes. Il peut être combiné à d’autres stratégies de communication."

Nous voyons ici que l'ambivalence est considérée comme un concept clé du changement. Selon Le Robert, l'ambivalence est le : " Caractère de ce qui comporte deux composantes de sens contraire, ou de ce qui se présente sous deux aspects." Pour l'Encyclopédie Universalis : "Par conséquent, l'ambivalence désigne la coexistence d'attitudes affectives opposées vis-à-vis d'un objet, et le plus souvent la coexistence de l'amour et de la haine pour une même personne." Par exemple, "Je veux aller aux fêtes de fin d'année et je ne veux pas y aller".

Selon Lécallier et Michaud (2004), pour Miller et Rollnick : "L’EM la reconnaît comme un état psychique normal et adapté face à une situation de choix difficile mais pouvant immobiliser le sujet dans un conflit intrapsychique particulièrement compliqué à résoudre. Le rôle du thérapeute est d’aider le patient à explorer la complexité de son ambivalence en l’autorisant à l’exprimer librement". Ainsi, pour Miller et Rollnick, la résolution de l'ambivalence est envisagée comme une étape naturelle du processus de changement (De Neckere dans Psychothérapie centrée sur la personne et expérientielle, 2021, p. 30).

Miller et Rollnick mettent l'accent sur la relation entre les deux interlocuteurs durant l'EM et sur la responsabilité de chacun. Un processus interpersonnel est à l'oeuvre durant cet entretien qui s'inscrit dans la relation d'aide (Carl Rogers). Ces auteurs utilisent des termes comme "dissonance", "consonance", "discours-changement" et "discours-maintien", qui permet de repérer le degré d'évolution de la relation vers un changement effectif ou non et la nécessité ou pas de réajuster la relation de conseil.

Les auteurs mettent l'accent sur la façon d'être de l'intervenant avec les personnes accompagnées lors de l'EM. En effet, ce dernier ne se résume pas en un ensemble de techniques à répéter à l'envi (recette). Je vais ici présenter une synthèse des caractéristiques principales de l'EM : l'esprit de l'entretien, ses quatre principes structurants et les compétences nécessaires de l'intervenant.

L'esprit de l'EM :

L'intervenant doit avant tout dans ce cadre développer certaines compétences relationnelles. Pour Miller et Rollnick (2019), l'EM consiste en un partenariat entre deux experts :  l'intervenant est expert dans son domaine (thérapeute, intervenant social etc.), tandis que la personne est experte de sa propre vie. Ainsi nous sommes davantage ici dans un esprit de coconstruction que dans un entretien plus classique au sein duquel le professionnel a d'emblée une position d'expert (de sachant). Il ne s'agit pas non plus pour l'intervenant de contraindre la personne au changement mais de par ses qualités relationnelles de faciliter l'accès au changement de la personne accompagnée.

Les auteurs soulignent également l'importance capitale d'un non-jugement de la part de l'intervenant. Ce concept est directement tiré des travaux de Carl Rogers. Il renvoie globalement au moins à quatre aspects : porter un regard positif inconditionnel sur la personne, développer une empathie profonde pour celle-ci, soutenir l'autonomie de la personne et la valoriser.

L'intervenant cherche à faciliter l'expression par le sujet de ses perceptions, valeurs, objectifs. Ainsi, il explore ses ressources et sa motivation au changement. Cette attitude est qualifiée d'évocation.

Enfin, contrairement à une attitude qui chercherait à tirer profit de l'EM pour influencer les choix du sujet dans son intérêt propre, les auteurs ont ajouté l'altruisme (mettre en priorité le bien-être de l'autre, ses besoins) afin de bien cadrer l'esprit de l'EM. Selon Miller et Rollnick (2019), "c'est faire de tout son coeur en sorte que la confiance que l'on suscite soit méritée".

Les quatre principes structurants de l'EM :

Ils qualifient le style d'intervention dans l'EM.

En premier lieu, l'intervenant dans la relation d'aide peut souvent être tenté de vouloir corriger une situation estimée problématique, en tentant de la redresser "pour le bien" du patient. C'est ce que Miller et Rollnick appellent le réflexe correcteur. Dans le cadre de l'EM, il est à éviter car il va déclencher la résistance du patient et il est nécessaire de rester centré sur la personne elle-même.

Ensuite, l'EM cherche avant tout à aider un patient à identifier ses motivations propres au changement et à prendre une décision lorsqu'il est confronté à un comportement problématique. Pour cela, il est nécessaire d'explorer et de comprendre avec lui ses motivations au changement. La prise de conscience par le sujet de la divergence entre ses comportements actuels et ses valeurs, et de l'inconfort que cela génère, peut être un facteur prédictif de changement. L'intervenant sera alors particulièrement attentif aux arguments du sujet en faveur du changement. Son écoute est ici plus sélective (et en ce sens directive) que dans l'Approche Centrée sur la Personne, puisqu'elle est orientée (axée) sur la résolution de l'ambivalence afin d'aider au changement.

Ecouter la personne est un savoir-faire complexe qui demande un apprentissage. Il s'agit de pouvoir via l'empathie entrer dans l'univers du sujet et pour cela il est nécessaire de vérifier la bonne compréhension du sens qu'il met dans ses paroles (écoute réflective).

Enfin, l'intervenant doit renforcer le sentiment d'efficacité personnelle du sujet (i-e croire qu'il peut agir et réussir à changer). Pour cela, il doit encourager la personne.

Les compétences essentielles de l'intervenant :

Miller et Rollnick ont décrit les compétences essentielles pour l'application des principes structurants vus précédemment. En 2019, ils ont précisé quatre processus successifs et récursifs (pouvant être répétés si nécessaire) formant le déroulé de l'EM. Ainsi, chaque processus repose sur les processus précédents, de sorte qu'il est régulièrement nécessaire de revenir à un processus antérieur pour pouvoir avancer à nouveau dans l'accompagnement. Ces quatre processus sont dans leur degré d'apparition dans l'EM : l'engagement dans la relation (établir un lien aidant et une relation de travail), la focalisation (l'intervenant reste focus sur le changement), l'évocation (faire émerger les motivations du client pour le changement) et la planification (le renforcement de l'engagement vers le changement et la formulation d'un plan d'action concret).

Nous avons vu plus haut que la qualité relationnelle de l'intervenant est fondamentale dans l'EM. Voyons maintenant quelles sont ses compétences essentielles ?

Poser des questions ouvertes : amener le sujet à se livrer davantage en ayant recours à des questions ouvertes sélectives et de reflets pour le centrer sur les aspects qui paraissent importants pour le travail de l'ambivalence et du changement.

L'écoute réflective : l'une des compétences les plus importantes pour Miller et Rollnick : "L'essence même de l'écoute réflective est d'approcher au mieux ce que veut dire celui qui parle" (2006, p. 34). Elle aide le client à exprimer ce qu'il veut dire et à transmettre plus explicitement son ressenti.

La valorisation : il s'agit de valoriser en reconnaissant, soutenant et encourageant le client "durant le processus de changement en s'appuyant sur ses efforts et ses capacités" (Zech, Demaret, Priels et Demaret-Wauters, 2021, p. 240).

Résumer : les résumés par l'intervenant renforcent le sentiment pour le sujet d'être écouté, ils font des liens entre certains éléments, ils renforcent des informations livrées par lui. Ils permettent aussi de vérifier que l'intervenant a bien compris ou non. Ils peuvent aider la personne à poursuivre son élaboration.

Informer et conseiller : le sujet peut demander des conseils ou des informations. En tout cas, les fournir suppose dans cette approche d'avoir la permission de la personne puis de vérifier ce qu'elle en pense  au final.

L'élaboration de cet article m'a permis d'étudier en quoi consistait l'EM. J'entrevois ainsi quels sont les points communs et les différences avec l'Approche Centrée sur la Personne à laquelle j'ai notamment été formée pour pratiquer la psychothérapie. Il m'intéresserait dans un autre article d'aller plus loin dans l'analyse de ces différences.

L'article de Lécailler et Michaud (2004) souligne l'évolution radicale de la relation thérapeutique que représente le développement de l'EM dans les milieux médicaux. Je trouve très motivant de voir comment ces milieux peuvent potentiellement se transformer de l'intérieur via ce dispositif.

Enfin, l'EM me semble demander une certaine exigence ainsi qu'une éthique certaine afin de pouvoir tenir la ligne qui consiste à entrer dans l'univers du sujet pour l'aider à exprimer ses motivations au changement et à évoluer vers ce dernier.

De Neckere, C. (2021). L’entretien motivationnel : méthode d’entretien centrée sur la personne. In E. Zech, G. Demaret, J.-M. Priels & C. Demaret-Wauters (Eds.), Psychothérapie centrée sur la personne et expérientielle : Fondements et développements contemporains (pp. 227-245). De Boeck Supérieur.

Fortini, C., & Daeppen, J.-B. (2011). L’entretien motivationnel : développements récents. Psychothérapies, 31(3), 159-165. https://doi.org/10.3917/psys.113.0159

Lécallier, D., & Michaud, P. (2004). L’entretien motivationnel : une évolution radicale de la relation thérapeutique. Alcoologie et Addictologie, 26(2), 129–134.

Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 11(2), 147–172. https://doi.org/10.1017/S0141347300006583

Miller, W. R. (1983). Entretien motivationnel avec des buveurs à problèmes. Psychothérapie comportementale, 11(2), 147–172. https://doi.org/10.1017/S0141347300006583

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2ᵉ éd.). Guilford Press. (2ème édition anglaise)

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2006). L’entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement (D. Lécallier & P. Michaud, Trad.). InterÉditions. (Edition française de l’édition anglaise de 2002)

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2019). L’entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement (D. Lécallier & P. Michaud, Trad.). InterÉditions. (3ème édition anglaise)

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2023). Motivational interviewing: Helping people change and grow (4ᵉ éd.). Guilford Press. ISBN 9781462552795 (version anglaise)

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2024). L’entretien motivationnel : aider la personne à engager et réaliser le changement (3ᵉ éd.). InterÉditions.

Zech, E., Demaret, G., Priels, J.-M., & Demaret-Wauters, C. (Éds.). (2021). Psychothérapie centrée sur la personne et expérientielle : Fondements et développements contemporains. De Boeck Supérieur