Effets du référentiel thérapeutique utilisé et éthique

J'ai récemment écrit plusieurs articles sur l'EM (entretien motivationnel). La comparaison entre l'EM et l'ACP (Approche Centrée sur la Personne) m'a amenée à m'interroger sur l'impact du référentiel thérapeutique utilisé par le thérapeute sur la personne accompagnée. Je souhaite ici approfondir en quoi consiste cet impact, quelles dimensions de la relation thérapeutique il vient toucher ainsi que sa part (totale, partielle...). Sur la base de la littérature scientifique, je vais dans un premier temps étudier les effets du référentiel théorique du thérapeute sur lui-même et la relation thérapeutique. Puis, dans un deuxième temps, sur la personne accompagnée. Je regarderai ensuite ce qui résonne avec ma pratique de psychothérapeute. Puis, j'ouvrirai sur des questions de pouvoir et d'éthique.

Le référentiel théorique du thérapeute vient structurer (plus ou moins) sa posture interne et sa pratique. Il ne s'agit pas seulement d'un cadrage intellectuel mais il façonne également la manière de percevoir la personne accompagnée, d'intervenir et d'être en relation.

Précisons un peu les choses.
Tout d'abord, il intervient comme une grille d'intelligibilité, un filtre de lecture du psychisme. Par exemple, il oriente le regard du thérapeute sur ce qui est considéré comme problématique (symptôme, conflit, schéma...). Il détermine aussi la façon d'étudier les causes de la problématique (l'étiologie) : inconscient, apprentissages, cognition, relation.... Il guide les objectifs thérapeutiques (c'est quoi le changement ?).
L'impact opère aussi sur les techniques, outils utilisés et façons d'intervenir.
Le référentiel définit la posture du thérapeute : quels fondements implicites sur l'homme et le monde ? quelle vision implicite de la santé ? quelle façon d'être en relation ? quel rapport au savoir et à la personne accompagnée (patient ? client ?...) ? quelle conception du changement thérapeutique ? quelle position éthique et institutionnelle ?
Il y a aussi l'impact sur le cadre thérapeutique bien sûr (dispositif ? règles ? temporalité ?).
Enfin, le référentiel influence la façon dont la relation thérapeutique est comprise et utilisée.

Le référentiel théorique du thérapeute joue donc un rôle incontestable sur le thérapeute. Il constitue un cadre structurant nécessaire et aussi un filtre limitant à questionner en particulier du point de vue de la tension centrale entre fidélité à un modèle théorique et adaptation à la personne accompagnée. L'existence d'une pratique supervisée vient ici trouver sa place afin que le thérapeute ne reste pas dans une relation duale et qu'il vienne penser, réfléchir sur sa pratique.

Il s'avère que le référentiel n'agit pas seulement sur ce que fait le thérapeute et sur sa façon d'être en relation thérapeutique mais sur ce que vit le patient dans le cadre de cette relation. En effet, son impact est médiatisé par les facteurs relationnels, la singularité du thérapeute et le contexte clinique.
Les auteurs consultés montrent trois niveaux d'impact possibles du cadre théorique sur le patient ou le client : structurel avec l'organisation du cadre et de l'expérience du client, relationnel dans le type de lien instauré (alliance, attachement, climat) et épistémologique avec les biais perceptifs du thérapeute.

Niveau structurel : organisation du cadre et de l'expérience du client (ou patient)
Pour plusieurs auteurs en effet, le référentiel théorique au-delà de guider le thérapeute, configure l'expérience vécue du client. C'est le cas de Chahraoui & Reynaud (2018) pour lesquels le cadre thérapeutique n'est pas neutre et organise l'expérience subjective du client, patient (structure ce qui peut être dit et la manière dont le patient se positionne). Pour Michel Martin (2001), le cadre théorique génère un type spécifique de lien psychique. Dans le cadre analytique, le patient est amené à investir la relation via le transfert pouvant exister dans ce cadre. Pour Helary (2018), en constituant un espace contenant, le cadre permet la sécurité psychique et un travail de symbolisation.
Pour d'autres, le cadre théorique précise la relation thérapeutique et influence son intensité, son rôle dans le changement. Gelso & Hayes (1998) relu par Dworkin, considère que toute théorie définit la place de la relation (centrale ou instrumentale) et sa fonction (moyen vs finalité). Pour Gaudriault & Joly (2013), la relation thérapeutique étant toujours prise dans un cadre, une temporalité et une logique théorique, le référentiel structure l'alliance, le transfert et l'engagement du patient.

Niveau relationnel : le type de lien (alliance, attachement) et le climat instaurés
Certains (Mallinckrodt, B., et al. 2019, Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. 2003) considèrent que le référentiel produit une forme particulière de lien mais que ce lien obéit à des mécanismes transversaux comme l'attachement et l'alliance. Ainsi, le thérapeute devient une figure d'attachement et fournit une base de sécurité ce qui facilite le travail thérapeutique (exploration psychique, régulation émotionnelle, résultats thérapeutiques). Les recherches sur l'alliance thérapeutique montrent qu'elle est également liée aux résultats quelque que soit l'approche théorique mais que sa construction dépend du cadre. De cette façon, le cadre théorique vient influer sur la façon dont l'alliance se construit mais pas forcément sur son efficacité globale.
Pour d'autres auteurs (Rogers, Lux), le référentiel théorique n'agit pas directement mais via la climat relationnel qu'il induit chez le client. Ces auteurs placent la relation au centre du processus thérapeutique. Pour Rogers, le changement dépend du climat psychologique perçu par le client, qui est lui-même directement lié à la posture interne du thérapeute (authenticité, empathie, acceptation inconditionnelle). Pour Lux (2021), les conditions relationnelles ont des effets mesurables (neurosciences) sur la régulation émotionnelle et la sécurité interne. Le cadre théorique agit à travers la qualité relationnelle vécue.

Niveau épistémologique : biais perceptifs du thérapeute
Enfin, le référentiel agit indirectement sur la personne accompagnée via les filtres perceptifs du thérapeute. Pour Bozarth & Motomasa (2011), les conceptions de la relation dépendent de paradigmes théoriques : paradigme réactif, paradigme actualisant. Le thérapeute ne perçoit pas la même relation selon son cadre, ce qui influence ses interventions et l'expérience du client.

Je trouve ces questions très intéressantes et au coeur de ce qui peut se vivre dans la relation psychothérapeutique. J'ai pour ma part une formation plurielle en psychologie clinique : psychodynamique, Approche Centrée sur la Personne et plus récemment TCC (Thérapie Mosaïc, MotivéSens). Je sens bien ma préférence pour les deux premières approches qui me correspondent mieux (posture relationnelle, analyse).
Je sens bien aussi dans ma pratique psychothérapeutique la portée de la qualité de ma formation ACP qui m'a appris mon métier de psychothérapeute et dans les résultats positifs obtenus avec les clients, patients. L'exigence portée sur la qualité de la relation et sur la conscience de ce qui s'y vit ont été centrales dans cette formation expérientielle et me semblent également prédominantes dans la pratique clinique auprès des personnes que j'accompagne. Malgré les divergences conceptuelles historiques entre ACP et psychanalyse, je m'y retrouve bien et je ne sens pas autant de différences que cela sur le fond. Je suis riche de tout ce que j'ai appris. Les concepts théoriques sont en arrière-plan, ils ne dictent pas ma posture. Ils sont au service de ce qui se vit dans la relation avec le client, patient, qui reste pour moi au centre.

Tout cadre théorique me semble introduire une asymétrie subtile de pouvoir dans la relation thérapeutique. L'ACP est une des rares approches à interroger explicitement l'impact du cadre du thérapeute sur la liberté psychologique du client. Je ne milite pas ici pour la mise en place d'une non-directivité qui me paraît illusoire mais davantage pour une plus grande conscience de ce qui peut se vivre dans la relation. Dans l'ACP, le thérapeute demeure activement engagé dans la relation, tout en cherchant à ne pas diriger le processus expérientiel (Grant et al., 2009 ; Mearns et al., 2006). La non-directivité n'est pas absence d'influence mais renoncement conscient à orienter le contenu. Mon propos ici est bien d'ordre éthique, jusqu'où le thérapeute accepte-t-il que son cadre de travail façonne ce qui se joue dans la relation ?

Cadre thérapeutique et dispositif

Chahraoui, K., & Reynaud, M. (2018). Notion de cadre thérapeutique. La Revue du praticien, 68(2), e74.

Helary, J.-M. (2018). Le cadre de la thérapie, une question éthique. ACP-France. https://www.acpfrance.fr/cadre-de-la-therapie-une-question-ethique/

Martin, M. (2001). Le cadre thérapeutique à l’épreuve de la réalité (Du cadre analytique au pacte). Cahiers de psychologie clinique, 17(2), 103-120. https://doi.org/10.3917/cpc.017.0103

Relation thérapeutique et processus

Dworkin, M. (2017). EMDR and the relational imperative: The therapeutic relationship in EMDR treatment. New York, NY : Routledge.

Gaudriault, P., & Joly, V. (2013). Construire la relation thérapeutique. Dunod.

Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (1998). The psychotherapy relationship : Theory, research, and practice. New York, NY : Wiley.

Lecomte, C. (1999). La relation thérapeutique : Un facteur commun essentiel du changement en psychothérapie. Revue québécoise de psychologie, 20(2), 1–28.

Approche Centrée sur la Personne

Lux, M. (2021). Les facteurs significatifs du cadre relationnel de la thérapie centrée sur la personne. Approche centrée sur la personne, 31(1), 21-45. https://doi.org/10.3917/acp.031.0021

Rogers, C. R. (2019). La relation d’aide et la psychothérapie. ESF Sciences humaines.

Processus relationnel et attachement

Mallinckrodt, B., et al. (2019). L’attachement du client au thérapeute en psychothérapie : revue systématique. Annales médico-psychologiques

Alliance thérapeutique

Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review

Théories de la relation

Bozarth, J., & Motomasa, N. (2011). La relation thérapeutique : état de la recherche.

Non-directivité ACP et question éthique

Grant, B., Suhner, N., & Ducroux-Biass, F. (2009). La non-directivité de principe et la non-directivité instrumentale dans la thérapie centrée sur la personne et la thérapie centrée sur le client. Approche Centrée sur la Personne. Pratique et recherche, 10(2), 16–28. https://doi.org/10.3917/acp.010.0016

Mearns, D., Thorne, B., & Rousseau, C. (2006). La thérapie centrée sur la personne et les « configurations » du Self. Approche Centrée sur la Personne. Pratique et recherche, 3(1), 62–89. https://doi.org/10.3917/acp.003.0062