Quelle(s) articulation(s) entre psychotropes et psychothérapie ?

Dans ma pratique de psychothérapeute, je me suis souvent demandé dans quelle mesure la prise de psychotropes pouvait interférer avec le travail psychothérapeutique. En effet, lors de l'accompagnement psychothérapeutique de personnes sous haute dose d'anti-dépresseurs, j'ai trouvé le travail plus difficile, moins fluide. La prise de neuroleptique à haute dose a également pu rendre difficile l'accès aux émotions et leur élaboration. J'aimerais donc ici trouver des points de repère sur la façon dont psychotropes et psychothérapie s'articulent et peut-être comprendre les conditions d'une articulation positive.

Les psychotropes sont des médicaments utilisés pour traiter les troubles psychiques. Ils agissent sur le système nerveux central en modifiant certains processus biochimiques et physiologiques du cerveau.
Les neurones (cellules nerveuses) communiquent entre eux via des neurotransmetteurs (ou neuromédiateurs), principalement des substances telles la dopamine, la sérotonine, la noradrénaline ou le GABA. On observe une perturbation de ces neuromédiateurs dans certains troubles comme les troubles dépressifs, les troubles bipolaires, les troubles anxieux ou les troubles schizophréniques. Les médicaments psychotropes agissent sur ces neurotransmetteurs et modifient leur activité.
De cette façon, ils vont pouvoir influer sur l'humeur, les émotions, les pensées, le comportement ou le niveau de vigilance. Ils sont prescrits pour traiter différents troubles psychiatriques ou neurologiques. Chacun a des indications, des bénéfices et des risques spécifiques.
On distingue plusieurs catégories de psychotropes :
- les anxiolytiques (tranquillisants) : ils ont pour vocation de diminuer l'anxiété, de favoriser la relaxation dans le cas de troubles anxieux, de crises d'angoisses,
- les antidépresseurs : pour améliorer l'humeur et réduire l'anxiété, dans le cas de dépression, ou de troubles anxieux,
- les neuroleptiques (antipsychotiques) : pour réduire les hallucinations, les idées délirantes, l'agitation dans le cas de troubles psychotiques (schizophrénie, certains troubles bipolaires),
- les thymorégulateurs : pour stabiliser les variations de l'humeur dans le cas de trouble bipolaire,
- les hypnotiques (somnifères) : pour faciliter l'endormissement dans le cas d'insomnie,
- et enfin les psychostimulants : pour augmenter la vigilance, l'attention, la concentration dans le cas de TDAH, narcolepsie.

Est-ce que les psychotropes facilitent le travail psychothérapeutique en réduisant suffisamment les symptômes pour que le patient puisse s'engager dans un travail thérapeutique ? Ou bien les psychotropes ou certains d'entre eux ne risquent-ils pas d'atténuer l'accès à l'expérience émotionnelle, limitant ainsi des mécanismes de changement psychothérapeutique ? Ou bien existe-t-il une troisième voie ? Je vais essayer de répondre à ces questions en m'appuyant sur différentes données scientifiques.

1. Les psychotropes ne diminuent pas globalement l'efficacité de la psychothérapie

La méta-analyse la plus récente de Pim Cuijpers et collaborateurs (2023), portant sur 300 essais randomisés (plus de 32 000 patients souffrant de dépression), montre qu'il n'y a aucune preuve que la prise d'antidépresseurs réduise l'efficacité de la psychothérapie. Ils concluent que les effets de la psychothérapie et ceux des antidépresseurs sont essentiellement indépendants : autrement dit les deux traitements peuvent être administrés simultanément sans que l'un n'annule l'autre. Donc, les psychotropes ne rendent pas, de manière générale, la psychothérapie moins efficace.

2. Dans plusieurs troubles, la combinaison est même plus efficace

Selon les recommandations internationales, dans plusieurs troubles, l'association médicament/ psychothérapie est plus efficace que chacune des deux approches seules, notamment en cas de dépression sévère, de trouble panique, de TOC, de trouble bipolaire (en prévention des rechutes), de schizophrénie (où les médicaments réduisent les symptômes psychotiques tandis que la psychothérapie améliore le fonctionnement social et l'observance).

Le médicament agirait donc principalement sur la symptomatologie tandis que la psychothérapie agirait davantage sur les schémas cognitifs, les comportements, la régulation émotionnelle, les compétences relationnelles, la prévention des rechutes. Ces effets seraient donc largement complémentaires.

3. Certains psychotropes peuvent néanmoins compliquer certains processus psychothérapeutiques

Certains médicaments peuvent cependant modifier certains mécanismes thérapeutiques spécifiques (apprentissage émotionnel, exposition, accès aux affects) selon le type de psychotrope, de la dose, du trouble traité et de l'approche psychothérapeutique.
Par exemple, les benzodiazépines peuvent diminuer l'anxiété très rapidement, réduire l'activation physiologique, altérer la mémoire épisodique ou encore diminuer certains apprentissages émotionnels. Cela peut être problématique dans certaines psychothérapies reposant sur l'exposition (phobies, TOC, ESPT) ou encore sur l'apprentissage d'une nouvelle réponse émotionnelle. En effet, l'habituation et l'apprentissage de sécurité pourraient être moins solides lorsque l'anxiété est artificiellement fortement diminuée. Les résultats restent cependant variables selon la dose, la durée du traitement, le type de thérapie.
Autre exemple, les antidépresseurs présentent parfois un émoussement émotionnel. Ce qui signifie que chez certains, ils diminuent l'intensité des émotions négatives mais également parfois certaines émotions positives. Pour une psychothérapie centrée sur l'exploration émotionnelle, le travail expérientiel, certaines approches psychodynamiques, cet émoussement peut rendre l'accès aux affects plus difficile. Cependant, ce phénomène n'est pas généralisé à toutes les personnes et lorsqu'il est présent, il est souvent modéré. Chez de nombreux patients, la diminution de la souffrance facilite au contraire le travail thérapeutique.
Les antipsychotiques quant à eux peuvent permettre chez certains un véritable travail psychothérapeutique en diminuant les hallucinations, la désorganisation ou encore l'agitation. Par contre, en cas de doses élevées, des effets secondaires (ralentissement psychomoteur, sédation, diminution de la spontanéité) peuvent parfois limiter la participation active aux séances.
Enfin, les thymorégulateurs interfèrent peu directement avec la psychothérapie. Ils permettent souvent une meilleure stabilité émotionnelle et une diminution des rechutes maniaques ou dépressives, ce qui favorise un travail psychothérapeutique plus continu.

4. Alors, les psychotropes peuvent-ils empêcher l'élaboration psychique ?

Cette question est surtout débattue dans les approches psychodynamiques.

Certains auteurs avancent que la diminution trop rapide de certains symptômes peut réduire la motivation à explorer leur signification et que certains médicaments pourraient diminuer l'intensité du transfert ou de certains affects.

À l'inverse, d'autres soulignent que lorsqu'une anxiété ou une dépression est trop sévère, le patient ne peut justement plus élaborer psychiquement et que le médicament restaure alors les capacités de mentalisation.

Aujourd'hui, aucune preuve solide ne montre que les psychotropes empêchent, de manière générale, le travail psychodynamique. 

Les neurosciences affectives ? Que faut-il entendre par là ?
Elles sont une branche des neurosciences. Un des pionniers majeurs des neurosciences affectives est Jaak Panksepp qui a proposé que les mammifères possèdent plusieurs systèmes émotionnels fondamentaux (par exemple la recherche, la peur, la colère, le soin parental ou le jeu). Les travaux de Antonio Damasio ont également montré que les émotions sont essentielles à la prise de décision et ne s'opposent pas à la raison mais la soutiennent.

En résumé, les neurosciences affectives cherchent à expliquer les bases biologiques des émotions et leurs liens avec la pensée, le comportement et les interactions sociales, en combinant les connaissances issues des neurosciences, de la psychologie, de la biologie et des sciences cognitives.

Comment les neurosciences affectives peuvent nourrir notre débat ?

Pour cette discipline, le changement psychothérapeutique nécessite notamment l'activation des réseaux émotionnels, leur régulation et leur reconsolidation mnésique.

Les psychotropes modifient précisément ces circuits. Comment ? Certains diminuent la réactivité de l'amygdale, d'autres favorisent la plasticité synaptique (notamment certains antidépresseurs).

Ainsi, les médicaments ne se substituent pas aux apprentissages réalisés en thérapie, mais ils peuvent modifier les conditions dans lesquelles ces apprentissages se produisent. Dans certains cas, cela les facilite, dans d'autres, cela peut réduire temporairement l'intensité de certaines expériences émotionnelles.

La question pertinente ne serait donc plus : « Les psychotropes empêchent-ils la psychothérapie ? », mais plutôt : « Dans quelles conditions facilitent-ils ou modifient-ils les processus de changement psychothérapeutique ? ».

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